Ficha Podológica
Ficha Podológica
Nome completo
RG
CPF
Idade
Data de nascimento
Telefone com DDD
Estado civil
Profissão
Endereço
Bairro
Cidade
CEP
Tipo de Meia que mais usa
Tipo de calçado que mais usa
Nº do calçado
Anamnese
Já fez alguma cirurgia nos membros inferiores?
Sim
Não
Se sim, qual?
Pratica algum esporte?
Sim
Não
Se sim, qual?
Está grávida?
Sim
Não
Sensibilidade à dor
Muita
Suportável
Pouca
Nenhuma
Possui
Marca-passo ou pinos
Pressão alta
Convulsões
Antecedentes cancerígenos
Diabetes
Problemas circulatórios
Toma alguma medicação controlada
Sim
Não
Se sim, qual?
Tem alergia a alguma medicação?
Sim
Não
Se sim, qual?
Observações Profissionais
Patologias Dermatológicas Presentes
PD:
PE:
Patologias Ungueais Presentes
PD:
PE:
Procedimento profissional
Identifique os precedimentos que deseja realizar:
Calo
Sim
Não
Observações:
Calosidades
Sim
Não
Observações:
Desbaste plantar
Sim
Não
Observações:
Fissuras
Sim
Não
Observações:
Hiperqueratose
Sim
Não
Observações:
Onicocriptose
Sim
Não
Observações:
Onicofose
Sim
Não
Observações:
Onicólise
Sim
Não
Observações:
Onicomicose
Sim
Não
Observações:
Órteses de fio ortodôntico
Sim
Não
Observações:
Órteses FMM
Sim
Não
Observações:
Podoprofilaxia
Sim
Não
Observações:
Rachaduras
Sim
Não
Observações:
Reflexologia podal
Sim
Não
Observações:
Verruga Plantar
Sim
Não
Observações:
Enviar Dados
