Anamnese Digital
WF Inovare Spa
DADOS PESSOAIS
Nome completo:
Data de nascimento
Idade
Profissão:
E-mail
Endereço
Bairro
Cidade
Telefone/WhatsApp
HISTÓRICO DE SAÚDE
Possui alguma condição médica ou doença diagnosticada?
Não
Sim
Se sim, Qual?
Faz uso de medicamentos?
Não
Sim
Se sim, Quais?
Já realizou cirurgia?
Não
Sim
Se sim, Qual?
Quando?
SINAIS E SINTOMAS ATUAIS
Você sente ou apresenta algum dos itens abaixo?
Dores musculares
Dores nas costas
Tensões / Estresse
Enxaqueca / Cefaleia
Insônia
Ansiedade
Fadiga / Cansaço
Má postura
Dores articulares
Formigamento
Inchaço / Retenção de líquido
Síndrome do pânico
Outros
Se você selecionou "outros", descreva:
OBJETIVOS COM A MASSOTERAPIA
Qual seu principal objetivo com as sessões?
AVALIAÇÃO FÍSICA
Assinale as áreas onde sente dor, tensão ou desconforto:
Cabeça / Pescoço
Ombros
Braços / Mãos
Peitoral / Abdômen
Costas (Superior)
Costas (Lombar)
Quadril / Glúteos
Pernas / Pés
Intensidade da dor geral (ou da área de maior desconforto)
Considere: 0=Sem dor 5=Dor moderada 10=Dor intensa
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CONTRAINDICAÇÕES
Você apresenta ou já apresentou algum dos itens abaixo?
Gestação
Febre / Infecção
Trombose / Problemas circulatórios
Osteoporose
Câncer
Hérnia de disco
Hipertensão não controlada
Diabetes
Problemas de pele / Feridas
Epilepsia
Problemas cardíacos
Outro
Se você selecionou "outro", descreva:
ALERGIAS
Você possui alguma alergia?
Não
Sim
Se sim, Qual?
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
Informações relevantes que o(a) terapeuta deve saber:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que as informações acima são verdadeiras e que omitir dados pode causar riscos à minha saúde. Autorizo a realização da massoterapia e estou ciente de que não substitui tratamento médico.
Concordo
Data
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