ANAMNESE — HARMONIZAÇÃO OROFACIAL
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome completo
Data de nascimento
Idade
CPF
Telefone
E-mail
Profissão
Data da avaliação
2. QUEIXA PRINCIPAL E EXPECTATIVAS
2.1. Qual é o principal motivo que trouxe você à consulta?
2.2. O que gostaria de melhorar no rosto?
2.3. Quais características mais incomodam você?
2.4. O que espera alcançar com o tratamento?
2.5. Você busca um resultado mais natural, discreto ou marcante?
2.6. Já realizou algum procedimento estético? Qual?
2.7. Já teve alguma experiência negativa ou complicação com procedimentos?
3. HISTÓRICO MÉDICO
3.1. Possui alguma doença ou condição de saúde?
Sim
Não
3.2. Já foi internado(a) ou submetido(a) a alguma cirurgia?
Sim
Não
3.3. Possui ou já teve:
Hipertensão
Diabetes
Doenças cardíacas
Doenças vasculares
Doenças autoimunes
Doenças neurológicas
Doenças renais
Doenças hepáticas
Distúrbios de coagulação
Doenças de pele
Herpes
Outras
Se selecionou "Outras" especifique
3.4. Possui alguma alergia?
Sim
Não
Se sim, quais?
3.5. Já apresentou alguma reação alérgica ou complicação após medicamentos ou procedimentos?
Sim
Não
4. MEDICAMENTOS E SUPLEMENTOS
4.1. Faz uso contínuo de algum medicamento?
Sim
Não
Se sim, qual?
4.2. Utiliza anticoagulantes ou antiagregantes?
Sim
Não
4.3. Utiliza corticoides ou imunossupressores?
Sim
Não
4.4. Faz uso de vitaminas, suplementos, fitoterápicos ou hormônios?
Sim
Não
4.5. Utilizou recentemente algum medicamento importante?
Sim
Não
5. SAÚDE DA PELE
5.1. Está realizando algum tratamento dermatológico?
Sim
Não
5.2. Utiliza ácidos ou outros medicamentos/produtos tópicos?
Sim
Não
5.3. Possui acne, dermatite, rosácea ou outra alteração ativa na pele?
Sim
Não
5.4. Possui alguma ferida, infecção ou inflamação na região que será tratada?
Sim
Não
5.5. Já apresentou herpes labial?
Sim
Não
6. SAÚDE DA MULHER
6.1. Está grávida?
Sim
Não
6.2. Está tentando engravidar?
Sim
Não
6.3. Está amamentando?
Sim
Não
6.4. Utiliza anticoncepcional ou terapia hormonal?
Sim
Não
Se sim, qual?
7. HÁBITOS E ROTINA
7.1.Fuma?
Sim
Não
7.2. Consome bebidas alcoólicas?
Sim
Não
7.3. Pratica atividade física?
Sim
Não
8. PROCEDIMENTO E PLANEJAMENTO
8.1. Regiões de interesse
Terço superior
Terço médio
Terço inferior
Lábios
Mento
Mandíbula
Zigomático
Olheiras
Nariz
Pescoço
Outra
Se selecionou "Outra" especifique
8.2. Procedimentos planejados
Toxina botulínica
Ácido hialurônico
Fios de PDO
Bioestimulador
Outros
Se selecionou "Outro" especifique
8.3. Objetivo do tratamento
8.4. Observações clínicas
9. REGISTRO FOTOGRÁFICO
9.1. Autorizo o registro fotográfico para acompanhamento clínico.
Sim
Não
9.2. Autorizo a utilização das imagens para divulgação, mediante termo específico.
Sim
Não
10. DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e completas e comprometo-me a comunicar qualquer alteração no meu estado de saúde, uso de medicamentos ou realização de procedimentos antes do tratamento.
Concordo com a declaração.
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