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Tem alergia a algum medicamento?

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Se sim, qual(is)?

Tem alergia a algum alimento?

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Se sim, qual(is)?

Tem alguma doença respiratória?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

Já foi hospitalizado?

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Se sim, por qual(is) motivo(s)?

Tem problemas de Coração?

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Costuma ter infecções?

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Tem sangramentos constantes?

Sim Não

Faz uso de medicamentos?

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Se sim, qual(is)?

Tem Diabetes?

Sim Não

Faz uso de Insulina?

Sim Não

Se sim, qual a frequência diária?

Tem desmaios ou convulsões?

Sim Não

Houve algum problema de saúde nos últimos 12 meses?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

Tem algum tipo de deficiência física?

Sim Não

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Você concorda com a seguinte afirmação:
Declaro, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são expressão da verdade, tendo ciência de que em casos de omissão ou inexatidão negligente e/ou dolosa, estarei sujeito(a) à aplicação da legislação vigente (civil e criminal).

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