Brobovski – Anamnese Digital

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Tattoo Body Piercing Regiane

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Hepatite?

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Hipo/Hipertensão?

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Doença autoimune?

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Alimentou-se nas últimas 24h?

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Está sob o efeito de drogas/álcool?

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Está com pele bronzeada?

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Tipo sanquíneo e fator RH

Possui algum tipo de câncer?

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Especifique

Problema de pele/cicatrização?

Sim Não

Especifique

Medicamento de uso diário?

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Especifique

Está em tratamento médico?

Sim Não

Especifique

Possui doença transmissível?

Sim Não

Especifique

Possui algum problema de saúde não citado?

Sim Não

Qual?

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por informações omitidas nessa avaliação. Declaro ser de minha espontânea vontade a realização da tatuagem no local aqui descrito. Estou ciente de que o procedimento é de caráter permanente e das dificuldades de uma remoção. Comprometo-me a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento. Autorizo o registro fotográfico do trabalho realizado (antes/depois) para efeitos de documentação e divulgação em redes sociais ou qualquer material publicitário. A presente autorização é concedida gratuitamente, sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos ou qualquer outro.

Aceito/Concordo

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

• Neste espaço você pode deixar algumas informações importantes para seus clientes ou pacientes.