Camila Rodrigues
Nome completo
Data de nascimento
Telefone com DDD
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Profissão
O que está te incomodando? (coloque o que te fez procurar meus serviços)
Faz uso de algum medicamento atualmente?
Sim
Não
Se sim, qual?
Esteve internado (a) alguma vez?
Sim
Não
Se sim, por qual motivo?
Possui alguma doença ou situação crônica que dure a mais de 6 meses? Se sim, qual/quais doença?
Diabetes
Hipertensão
Artrose
Rinites crônicas
Sinusite crônica
Cefaleia crônica
Outra:
Seus pais ou parentes próximos possuem alguma doença crônica? Se sim, qual/quais doenças?
Diabetes
Hipertensão
Artrose
Rinites crônicas
Sinusite crônica
Cefaleia crônica
Outra:
Me conte a localização da DOR / DESCONFORTO (caso tenha algum)
Cabeça
Pescoço
Ombros
Mãos
Abdome
Quadril
Pernas
Pé
Coluna
Outro:
Tipos de dor / desconforto. Como é esta dor?
Sensação de peso
Dores migratórias
Dor fixa, aguda e em pontadas
Dor em queimação ou ardência
Dor que irradia para outras partes
Outra:
Há quanto tempo você está sentindo este(s) sintoma(s)?
Entre 2 e 5 anos
Entre 1 e 2 anos
Em torno de 6 meses
Menos de 6 meses
Algumas semanas
Alguns dias
Outro:
Associa algum fato ao início ou piora desta dor ou deste sintoma?
Queda
Perda de alguém
Movimento brusco
Uso de algum alimento
Estresse
Outro:
O que melhora esta dor/desconforto?
Melhora com pressão
Melhora com compressa quente
Melhora com compressa fria
Melhora com alguma posição ou movimento
Melhora com o uso de medicamento
Outro:
Padrões referente a calor e frio:
Prefere clima frio
Prefere clima quente
Sente frio nas extremidades (mãos e pés)
Sente calor nas extremidades (mãos e pés)
Sente frio na coluna lombar
Sente frio no corpo todo
Sente calor no corpo todo
Sente calor na cabeça
Outro:
Padrões referente a sudorese:
Tem suor diurno
Tem suor noturno
Tem suor frio
Tem suor quente
Suo a cabeça
Suo as mãos
Suo os pés
Suo o corpo inteiro
Outro:
Padrões referente a sede:
Sinto pouca sede
Tenho muita sede
Fico com boca seca o tempo todo
Bebo água de uma vez só
Bebo água aos pouquinhos
Bebo pouca água
Outro:
Padrões referente a fome:
Sinto pouca fome
Tenho muita fome
Como sem ter fome
Acabo comendo por ansiedade
"Belisco" muito
Fico mais de 4 horas sem comer
Outro:
Padrões referente a micção:
Urino pouco
Urino muito
Perco urina durante a tosse, espirro e / ou atividades físicas
Tenho urgência urinária
Acordo de noite para urinar
Outro:
Padrões referente a evacuação:
Tenho intestino preso (constipação intestinal - poucas evacuações por semana)
Tenho várias evacuações por dia (mais de 2 evacuações)
Tenho intestino irregular (diarreia e constipação)
Meu intestino funciona bem (de 3 a 7 vezes por semana)
Tenho sensação de esvaziamento incompleto do intestino
Outro:
Padrões referente a ingestão de água:
Acredito que bebo menos água do que deveria
Bebo somente água gelada
Bebo água em temperatura ambiente
Não gosto de beber água
Bebo muita água durante o dia
Bebo muita água de tardinha e à noite
Sensação de boca seca
Outro:
Padrões referente ao sono:
Durmo a noite toda
Acordo várias vezes a noite
Tenho dificuldade de iniciar o sono
Acorda muito cedo e não volta dormir
Acordo sempre num horário e não durmo mais
Tomo remédio pra dormir
Tenho sonhos tumultuados
Outro:
Emoções predominantes (baseado nas últimas 2 semanas):
Euforia / alegria
Ansiedade
Raiva / irritabilidade
Preocupação
Tristeza
Medo
Faz atividade física atualmente?
Sim
Não
PARA MULHERES:
Menstruação / aspectos da vida reprodutiva:
Estou na menopausa
Menstruo regularmente
Minha menstruação é irregular (não tem data certa de vir):
Tenho muita TPM
Tenho fluxo intenso e com coágulos
Pouco sangramento
Antes de menstruar minhas mamas incham
Sinto dor de cabeça antes da menstruação
Tomo remédio para não menstruar
PARA MULHERES:
tem filhos:
Não tenho filhos
Já tive aborto
Tenho filhos
Quer acrescentar alguma coisa que não perguntei?
Você concorda com a seguinte afirmação:
Estou CIENTE de que as informações que assinalei neste questionário são VERÍDICAS e DE MINHA RESPONSABILIDADE.
Concordo
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