Anamnese Digital
Nome completo
Data de nascimento
Gênero
Endereço (cidade, estado, rua e número)
CEP
Contato
Contato para emergência
Praticante de atividade física?
Sim
Não
Já realizou alguma terapia parecida?
Sim
Não
Motivo para a procura do tratamento
Sente desconforto em alguma região ou mais?
Se sim, quando começou o desconforto?
Nível de desconforto
Leve
Moderado
Grave
Sente dor em algum local?
Sim
Não
Se sim, onde?
Nível da dor
Leve
Moderado
Grave
Sente dor em repouso
Sim
Não
Sente dor ao movimentar
Sim
Não
Se sim, qual movimento?
Informações médicas:
Possui trombose?
Sim
Não
Possui diabetes?
Sim
Não
Se sim, qual?
Possui câncer
Sim
Não
Se sim, qual?
Já teve AVC?
Sim
Não
Fez alguma cirurgia recente?
Sim
Não
Se sim, qual?
Possui alguma alergia?
Sim
Não
Se sim, qual?
Possui alguma doença cardíaca?
Sim
Não
Se sim, qual?
Possui artrite?
Sim
Não
Se sim, onde?
Possui varicose
Sim
Não
Se sim, onde?
Possui osteoporose?
Sim
Não
É Gestante?
Sim
Não
Se sim, quantos meses?
Possui cuidados médicos atualmente?
Sim
Não
Se sim, por qual motivo?
Nome e contato do médico
Há alguma outra informação importante sobre a sua saúde que seja necessário compartilhar?
Utiliza algum remédio?
Sim
Não
Se sim, qual?
Termo de consentimento para o tratamento.
1) Estou ciente de que a massagem terapêutica será realizada por um profissional licenciado ou estudante supervisionado, e que este serviço não substitui o tratamento médico convencional.
2) Fui informado(a) sobre os benefícios e riscos da massagem terapêutica, e estou ciente de que o profissional ou estudante não se responsabiliza por quaisquer lesões ou outras complicações que possam surgir durante ou após o procedimento, desde que decorrentes de informações que eu tenha omitido ou de condições médicas preexistentes que eu não tenha declarado.
3) Autorizo a realização da(s) sessão(ões) de massagem, e confirmo que declarei todas as minhas condições médicas relevantes, incluindo alergias, problemas de saúde preexistentes e quaisquer outras informações que possam ser relevantes para a segurança e eficácia do procedimento.
4) Estou ciente de que posso interromper a massagem a qualquer momento caso me sinta desconfortável ou inseguro(a).
5) Estou ciente de não utilizar medicamentos analgésico 8 horas antes da sessão, e se utilizar será avisado o profissional.
Você aceita e concorda com os termos acima?
Aceito e concordo com os termos acima.
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