FICHA CADASTRAL E ANAMNESE
Nome completo
Idade
Sexo
Feminino
Masculino
Data de Nascimento
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Email
Endereço
Bairro
Cidade
Estado
Estado civil
Profissão
ANAMNESE
Queixa principal
História da doença atual
Histórico familiar
Consome Bebida Alcoólca?
Não
Sim
Diariamente
Frequente
Ocasionalmente
Fuma?
Não
Sim
Diariamente
Frequente
Ocasionalmente
Ingestão de água
Pouco
Normal
Muita
Tipo de Alimentação
Hipocalórica
Normal
Hipercalórica
Atividade Física
Não
Sim
Se sim, qual(is) e com qual frequência?
Distúrbios Circulatórios
Não
Sim
Se sim, qual(is)?
Distúrbio Endocrino-metabólico
Não
Sim
Se sim, qual(is)?
Menstruação
Regular
Irregular
Filhos
Não
Sim, Um
Sim, Dois
Sim, Três
Sim, Quatro ou mais
Aborto
Não
Sim
Uso de Medicamentos
Nenhum
Hormônios Esteróides
Corticóides
Anti-histamínicos
Outros
Se outros, qual(is)?
Qualidade do Sono
Nível de ansiedade
Funcionamento Intestinal
Retenção de Gases
Costuma ficar muito tempo sentada(o)?
Não
Sim
Antecedentes Alérgicos
Tratamento Estético Anterior
Não
Sim
Se sim, qual(is)?
Cuidados Diários / Produtos em Uso
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Você concorda com a seguinte afirmação:
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Concordo
Discordo
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