CMC - Centro de Movimento e Cognição
IDENTIFICAÇÃO
NOME COMPLETO
CPF
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
SEXO
FEMININO
MASCULINO
NATURALIDADE
ENDEREÇO
TELEFONE
CELULAR
ESCOLA
ESCOLARIDADE
PERÍODO
HORÁRIO
TRANSPORTE UTILIZADO
ESCOLA
ADMINISTRAÇÃO DA ESCOLA
PÚBLICA
PARTICULAR
TELEFONE DA INSTITUIÇÃO
SITE
PROFESSOR(A) RESPONSÁVEL
COORDENADOR(A)
RESPONSÁVEL FINANCEIRO
NOME COMPLETO
CPF
ENDEREÇO
CEP
E-MAIL
CELULAR
PAI OU SUBSTITUTO
NOME COMPLETO
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
ESTADO CIVIL
TEMPO DE UNIÃO CONJUGAL
GRAU DE INSTRUÇÃO
PROFISSÃO
LOCAL DE TRABALHO
SUAS DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM APRESENTADAS NA INFÂNCIA
MÃE OU SUBSTITUTA
NOME COMPLETO
DATA DE NASCIMENTO
IDADE
ESTADO CIVIL
TEMPO DE UNIÃO CONJUGAL
GRAU DE INSTRUÇÃO
PROFISSÃO
LOCAL DE TRABALHO
SUAS DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM APRESENTADAS NA INFÂNCIA
OUTRAS PESSOAS QUE MORAM NA CASA (1)
NOME COMPLETO
GRAU DE PARENTESCO
IDADE
INSTRUÇÃO
PROFISSÃO
SAÚDE
TABAGISMO
OUTRAS PESSOAS QUE MORAM NA CASA (2)
NOME COMPLETO
GRAU DE PARENTESCO
IDADE
INSTRUÇÃO
PROFISSÃO
SAÚDE
TABAGISMO
OUTRAS PESSOAS QUE MORAM NA CASA (3)
NOME COMPLETO
GRAU DE PARENTESCO
IDADE
INSTRUÇÃO
PROFISSÃO
SAÚDE
TABAGISMO
OUTRAS PESSOAS QUE MORAM NA CASA (4)
NOME COMPLETO
GRAU DE PARENTESCO
IDADE
INSTRUÇÃO
PROFISSÃO
SAÚDE
TABAGISMO
OUTRAS PESSOAS QUE MORAM NA CASA (5)
NOME COMPLETO
GRAU DE PARENTESCO
IDADE
INSTRUÇÃO
PROFISSÃO
SAÚDE
TABAGISMO
TRATAMENTOS
TRATAMENTOS ANTERIORES E MOTIVOS
TRATAMENTOS ATUAIS E MOTIVOS
QUEM FEZ O ENCAMINHAMENTO
COMO ME ACHOU?
ANAMNESE
DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM DA CRIANÇA
QUEIXA PRINCIPAL
QUANDO INICIOU O PROBLEMA E QUAIS FATOS ESTÃO ASSOCIADOS?
O QUE VOCÊ SENTE DIANTE DESTE PROBLEMA?
POSSUI DIAGNÓSTICO FECHADO POR OUTRO PROFISSIONAL? SE SIM, QUAL?
O QUE VOCÊ ESPERA DESSA TERAPIA?
DADOS FORNECIDOS POR
PARENTESCO
CONCEPÇÃO
COMO SE SENTIU QUANDO SOUBE QUE IA TER O(A) SEU(SUA) FILHO(A)?
POSIÇÃO DA CRIANÇA NA ORDEM DAS GESTAÇÕES?
POSIÇÃO DA CRIANÇA NA ORDEM DOS NASCIMENTOS?
ABORTOS NATURAIS?
SIM
NÃO
QUANTOS?
ABORTOS PROVOCADOS?
SIM
NÃO
QUANTOS?
NATIMORTOS
SIM
NÃO
QUANTOS?
FILHOS VIVOS
SIM
NÃO
QUANTOS?
FILHOS MORTOS
SIM
NÃO
QUANTOS?
CAUSA DAS MORTES E IDADE?
GESTAÇÃO
QUANTO TEMPO APÓS O CASAMENTO?
IDADE DA MÃE NA ÉPOCA DA GRAVIDEZ?
FOI UMA GESTAÇÃO PLANEJADA PELO CASAL?
COMO O CASAL SE RELACIONAVA NESSE PERÍODO?
COMO ERAM ASPECTOS EMOCIONAIS DA GESTANTE?
COMO PASSOU A MÃE DURANTE A GRAVIDEZ?
MUITO BEM
BEM
REGULAR
MAL
MUITO MAL
POR QUE?
DURAÇÃO DA GESTAÇÃO?
TRATAMENTO PRÉ-NATAL? EXAMES CLÍNICOS? QUAIS?
OUTRAS OBSERVAÇÕES: RADIOGRAFIA, EXAME DE SANGUE, TRANSFUSÃO, MEDICAMENTOS (QUAIS?), ACIDENTES, CONVULSÃO, RUBÉOLA, OUTRAS DOENÇAS (QUAIS?)
ALIMENTAÇÃO DA MÃE DURANTE A GESTAÇÃO?
USOU ÁLCOOL, DROGAS OU CIGARROS DURANTE A GESTAÇÃO?
HOUVE PREFERÊNCIA PELO SEXO DA CRIANÇA? QUAL SEXO DE PREFERÊNCIA?
PARTO
LOCAL
MATERNIDADE
CASA
OUTRO
SE OUTRO, QUAL?
DESENVOLVIMENTO DO PARTO
NATURAL
FÓRCEPS
CESARIANA
APGAR
DECRIÇÃO DO PARTO
DURAÇÃO DO PARTO
OS FATOS OCORRIDOS ENTRE A RUPTURA DA BOLSA AMNIÓTICA E O TERMINO DOS PROCEDIMENTOS QUE DECORREM DO PARTO. DESCREVA:
POSIÇÃO DA CRIANÇA NO MOMENTO DO NASCIMENTO
CARACTERÍSTICAS DA CRIANÇA APÓS O NASCIMENTO
HOUVE ASFIXIA?
SIM
NÃO
NASCEU CHORANDO OU PRECISOU LEVAR O TAPA?
CHORANDO
TAPA
PESO AO NASCER
TAMANHO AO NASCER
NECESSIDADE DE CUIDADOS ESPECIAIS (INCUBADORA, ETC):
SIM
NÃO
SE SIM, QUAIS?
TEVE ICTERÍCIA NEONATAL?
SIM
NÃO
RECEPTIVIDADE DOS FAMILIARES COM A CRIANÇA?
DESENVOLVIMENTO
FOI UM(A) BEBÊ FÁCIL OU DIFÍCIL DE LIDAR?
FÁCIL
DIFÍCIL
POR QUE?
ALIMENTAÇÃO
LEITE MATERNO EXCLUSIVO ATÉ QUANDO?
LEITE MATERNO JUNTO COM OUTROS ALIMENTOS OU OUTRO TIPO DE LEITE ATÉ QUANDO?
MOTIVOS DO DESMAME?
1ª SUCÇÃO, COMO FOI? E DEPOIS?
USOU A MAMADEIRA ATÉ QUE IDADE?
QUANDO COMEÇOU A COMER SOZINHO?
ATÉ QUANDO RECEBEU AJUDA NA ALIMENTAÇÃO?
QUEM DÁ REFEIÇÕES A CRIANÇA?
QUAL O TIPO DE ALIMENTAÇÃO SERVIDA NA CASA NORMALMENTE?
A CRIANÇA REJEITA ALGUM TIPO DE ALIMENTO?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAIS?
É FORÇADA A COMER?
SIM
NÃO
É SUPER ALIMENTADA?
SIM
NÃO
QUAL A ATITUDE TOMADA FRENTE À REFEIÇÃO?
UTILIZA ADEQUADAMENTE AS TALHERES?
SIM
NÃO
CONSIDERANDO A SEMANA COMPLETA, DESCREVA OS HORÁRIOS DAS REFEIÇÕES (CAFÉ DA MANHÃ, LANCHE DA MANHÃ, ALMOÇO, LANCHE DA TARDE, JANTAR, CEIA)
PREFERÊNCIAS ALIMENTARES?
SONO
DORME BEM?
SIM
NÃO
HORÁRIOS
SONO AGITADO?
SIM
NÃO
COMO É?
BABA À NOITE?
SIM
NÃO
INSÔNIA?
SIM
NÃO
VOLTA A DORMIR FACILMENTE?
SIM
NÃO
FALA DORMINDO?
SIM
NÃO
MOVIMENTA-SE MUITO DURANTE A NOITE?
SIM
NÃO
RANGE OS DENTES?
SIM
NÃO
TEM PESADELOS?
SIM
NÃO
ACORDA?
SIM
NÃO
DORME SOZINHO OU COM OUTRAS PESSOAS NO QUARTO?
SOZINHO
COM OUTRA (S) PESSOAS
QUEM?
TEM CAMA INDIVIDUAL?
SIM
NÃO
COSTUMA IR PARA A CAMA DOS PAIS?
SIM
NÃO
QUAL A ATITUDE FRENTE AOS PROBLEMAS SURGIDOS?
CONTROLE DE ESFÍNCTERES
ANAL
SIM
NÃO
QUANDO?
VESICAL
SIM
NÃO
QUANDO?
ATITUDE FRENTE AO NÃO CONTROLE
COMO DESFRALDOU? DIFICULDADE?
TIQUES OU ESTEREOTIPIAS:
RORER UNHAS
ARRANCAR CABELOS
MORDER LÁBIOS
BALANÇAR PARA FRENTE E PARA TRÁS
MOVIMENTOS NÃO FUNCIONAIS REPETITIVOS
OUTROS
SE MARCOU A OPÇÃO OUTROS. QUAIS TIQUES APRESENTA?
DATA DO APARECIMENTO
ATITUDES ADOTADAS
DESENVOLVIMENTO MOTOR
QUANDO SUSTENTOU A CABEÇA?
QUANDO ENGATINHOU PELA PRIMEIRA VEZ?
QUANDO FICOU EM PÉ COM APOIO?
QUANDO FICOU EM PÉ SOZINHO?
QUANDO COMEÇOU A ANDAR?
PREFERÊNCIAS POR ALGUMA DAS MÃOS (ATUAL E ANTERIORMENTE)? REAÇÕES DOS PAIS?
LINGUAGEM
QUANDO BALBUCIOU?
QUANDO COMEÇOU A FALAR?
FALA ANTERIOR?
CORRETA
GAGUEIRA
LETRAS TROCADAS
DESCREVA
CHUPA DEDO OU JÁ CHUPOU?
SIM
NÃO
ATÉ QUANDO?
COMPREENDE BEM A LINGUAGEM FALADA?
SIM
NÃO
COMPREENDE E ATENDE ORDENS SIMPLES?
SIM
NÃO
IMITA (VERBAL OU MOTOR)?
SIM
NÃO
DESCREVA
QUAIS AS DIFICULDADES ESPECÍFICAS DE FALA?
ATIVIDADES PSICOMOTORAS
COMO REALIZA AS SEGUINTES ATIVIDADE:
PINTURA
DESENHO
RECORTE
COLAGEM
ENCAIXES
QUEBRA-CABEÇA
SABE ANDAR E GOSTA DE BICICLETA OU SIMILAR?
SIM
NÃO
COM QUE IDADE E COMO APRENDEU?
GOSTA E COMO SE SAI NAS SEGUINTES BRINCADEIRAS MOVIMENTADAS:
BOLA
CORRER
CORDA
PETECA
SUBIR EM MUROS/ÁRVORES
NATAÇÃO
ESPORTES EM GERAL
ATIVIDADES PSICOMOTORAS, CONSEGUE:
ABOTOAR ROUPAS
DESABOTOAR ROUPAS
VESTIR-SE
DESPIR-SE
AMARRAR CADARÇOS
FECHAR ZÍPER
SABE ABOTOAR E DESABOTOAR ROUPAS, TROCAR-SE, DAR LAÇOS?
SIM
NÃO
CONSEGUE PEGAR OBJETOS BEM PEQUENOS?
SIM
NÃO
QUE BRINQUEDOS TEM?
QUE TIPO DE BRINQUEDOS GOSTA?
BRINCADEIRAS PRATICADAS SOZINHAS?
ALÉM DOS ALIMENTOS E BRINQUEDOS CITADOS, DO QUE MAIS A CRIANÇA GOSTA?
QUAIS AS COISAS QUE A CRIANÇA NÃO GOSTA?
SEXUALIDADE
CURIOSIDADES / MANIPULAÇÃO
ATITUDE DOS PAIS
FUNCIONAMENTO PSICOSSOCIAL ATUAL
NA CRECHE/ESCOLA:
FREQUENTA ESTA CRECHE/ESCOLA DESDE QUANDO?
JÁ FREQUENTOU ALGUMA OUTRA?
SIM
NÃO
SE SIM, QUAL?
O QUE VOCÊ ACHA DO ATENDIMENTO DA CRECHE/ESCOLA?
MUITO BOM
BOM
REGULAR
RUIM
PÉSSIMO
SEU FILHO GOSTA DE IR À CRECHE/ESCOLA?
SIM
NÃO
POR QUE?
GOSTA DA TIA (PROFESSORA / MONITORA)?
SIM
NÃO
COMO SE RELACIONA COM OS COLEGAS DA CRECHE/ESCOLA?
DIFICULDADES OBSERVADAS DA CRIANÇA NO AMBIENTE DA CRECHE/ESCOLA POR VOCÊ E/OU PELA TIA?
COM AMIGOS:
TEM COMPANHEIROS FORA DA CRECHE/ESCOLA? (QUANTOS, IDADE)
COMO FORAM ESCOLHIDOS?
DÁ-SE BEM COM ELES?
SIM
NÃO
PREFERE BRINCAR SOZINHO OU COM AMIGOS?
SOZINHO
COM AMIGOS
NA FAMÍLIA - INTERRELAÇÕES:
COMO É A RELAÇÃO DA CRIANÇA ENTRE:
ENTRE MÃE E CRIANÇA?
ENTRE PAI E CRIANÇA?
ENTRE IRMÃOS (REAÇÕES DE CIÚMES)?
ENTRE OS PAIS?
ENTRE OUTROS HABITANTES E A CRIANÇA?
ENTRE OUTROS HABITANTES E OS PAIS?
QUEM EXERCE AUTORIDADE NA CASA?
NA FAMÍLIA - AMBIENTE SOCIAL:
A FAMÍLIA FAZ VISITAS? (REAÇÃO DA CRIANÇA)
A FAMÍLIA RECEBE VISITAS? (REAÇÃO DA CRIANÇA)
A FAMÍLIA FREQUENTA CLUBES? (REAÇÃO DA CRIANÇA)
A FAMÍLIA VIAJA? (REAÇÃO DA CRIANÇA)
DESCREVA TODAS AS ATIVIDADES E HORÁRIOS DA CRIANÇA, DURANTE TODA A SEMANA:
ASPECTOS DE SAÚDE:
TIPOS DE DOENÇAS, IDADE, COMO A CRIANÇA REAGIU, TEVE FEBRE, ATITUDE DA FAMÍLIA?
HOSPITALIZAÇÃO?
SIM
NÃO
POR QUE?
SOFREU ALGUMA OPERAÇÃO? IDADE? COM OU SEM ANESTESIA?
SIM
NÃO
DESCREVA
SOFREU ALGUM ACIDENTE NOS ÚLTIMOS 3 MESES? QUAL? ONDE?
SIM
NÃO
DESCREVA
REAÇÃO ÀS VACINAS?
SIM
NÃO
CAUSA:
ANEXAR CÓPIA DA CADERNETA DE VACINAÇÃO COMPLETA
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ATENDIMENTOS MÉDICOS ATUAIS?
ANEXAR RELÁTORIO MÉDICO
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ESTÁ UTILIZANDO ALGUM MEDICAMENTO? QUAL? RECOMENDAÇÃO MÉDICA OU POR CONTA PRÓPRIA?
SIM
NÃO
DESCREVA
ANEXAR RECEITA MÉDICA
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OUTROS ATENDIMENTOS (PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO, FISIOTERAPEUTA, ETC)?
SIM
NÃO
QUAIS?
ANEXAR RELÁTORIO SE HOUVER
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DA FAMÍLIA - PESSOAS DOENTES (NERVOSO, DÉBIL MENTAL, ASMA, ALERGIA, ATAQUE, ALCOOLISMO - LADO MATERNO E PARTENO)?
FAMÍLIA PATERNA:
FAMÍLIA MATERNA:
AMBIENTE FÍSICO
HÁ QUANTO TEMPO MORA NO MESMO LOCAL?
JÁ MOROU EM OUTROS LUGARES? QUAL O MOTIVO DA MUDANÇA?
DESCRIÇÃO DA CASA:
A CASA CONTA COM ( QUANTOS(AS) ):
TELEVISÃO
GELADEIRA
CHUVEIRO ELÉTRICO
AUTOMÓVEL
VÍDEO-GAME
FERRO ELÉTRICO
VENTILADOR
MAQ. LAVAR ROUPA
TANQUINHO
TELEFONE
CELULAR
ASS. JORNAIS/ REVISTAS
AMBIENTE SÓCIO-CULTURAL
O QUE VOCÊS FAZEM JUNTOS NO TEMPO LIVRE?
SAEM PARA PASSEAR (ONDE?)
BRINCAM JUNTOS (DO QUE?)
PRATICAM ESPORTES (QUAL(IS)?)
NA TV, O QUE ASSISTEM?
Enviar Dados
