Anamnese Digital
Nome completo
Data de nascimento
Idade
Endereço (cidade, estado, rua e número)
Celular
E-mail
CPF
Altura
Profissão
Como você chegou até nós?
Se foi por indicação, quem fez a recomendação?
Você já segue meu perfil nas redes sociais?
Sim
Não
HISTÓRIA CLÍNICA:
Grávida?
Sim
Não
Data da última menstruação:
Sua menstruação é regular?
Sim
Não
Tem filhos?
Sim
Não
Se sim, qual a idade do menor?
O parto foi normal ou cesárea?
Você fuma?
Sim
Não
Se sim, quantos ao dia?
Você bebe?
Sim
Não
Se sim, com que frequência?
Você tem algum problema de saúde?
Sim
Não
Se sim, qual?
Usa alguma medicação diária?
Sim
Não
Se sim, qual?
Problemas de coagulação?
Sim
Não
Se sim, qual?
Você ou alguém da sua família já teve trombose nas pernas ou embolia pulmonar?
Sim
Não
Você tem alergia a algum remédio?
Sim
Não
Se sim, qual?
Faz exercícios físicos?
Sim
Não
Se sim, com qual frequência?
Você usa algum medicamento, vitamina ou suplemento indicado em academias?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Apresenta história de herpes simples labial, vaginal?
Sim
Não
Se sim, quando foram as últimas crises?
Apresenta alguma doença autoimune?
Sim
Não
Se sim, qual?
Você tem algum problema de cicatrização?
Sim
Não
Você usa filtro solar diariamente pelo menos no rosto?
Sim
Não
MOTIVO DA CONSULTA:
Diga com suas palavras o que o (a) incomoda
Deseja fazer algum procedimento em específico, qual?
EXPECTATIVAS:
Já fez alguma cirurgia ou procedimento anteriormente? O quê?
Você gostou dos resultados alcançados?
Você tem alguma intercorrência com a anestesia?
Gostaria de pontuar algo em relação aos procedimentos / cirurgias que deseja realizar em nossa clínica?
Como são suas expectativas em relação aos resultados?
Você espera perfeição?
Você está neste momento em uma fase psicológica estável?
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