Ficha cadastral e anamnese
Dra Graziely Oliveira
Nome completo
Idade
Data de nascimento
Telefone com DDD
Seu WhatsApp com DDD
Email
Estado civil
Cidade
Estado
Profissão
É fumante?
Sim
Não
Sua pressão é
Normal
Alta
Baixa
Controlada com medicamento
Tem ou teve algum problema de coração?
Sim
Não
Se sim, qual?
Está grávida?
Sim
Não
Está em tratamento médico atualmente?
Sim
Não
Se sim, qual?
Está fazendo uso de alguma medicação?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Tem alergia a algum medicamento?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Já teve alergia a anestésico odontológico?
Sim
Não
Já teve alergia a algum alimento?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Sofre de alguma destas enfermidades?
Diabetes
Tuberculose
Problemas cardíacos
Problemas articulares ou reumatismo
Problemas respiratórios
Hipertensão sanguínea
Problemas renais
Problemas hepáticos
Problemas gástricos
AIDS, Lúpus, Sífilis
Já foi operado?
Sim
Não
Se sim, por qual motivo?
Teve problemas com cicatrização?
Sim
Não
Teve problemas com anestesia?
Sim
Não
Teve problemas de hemorragia?
Sim
Não
Seus pais ou parentes próximos possuem alguma doença crônica?
Sim
Não
Se sim, qual/quais doenças?
Diabetes
Hipertensão
Artrose
Rinites crônicas
Sinusite crônica
Cefaleia crônica
Quando foi seu último tratamento dentário?
Com que frequência faz escovação?
Uma vez ao dia
Duas vezes ao dia
Após cada refeição
Com que frequência faz uso de fio dental?
Uma vez ao dia
Duas vezes ao dia
Após cada refeição
Qual sua queixa principal?
Você tem Bruxismo?
Sim
Não
Range os dentes de dia ou de noite?
Sim
Não
Tem sentido alguma dor nos dentes ou na gengiva?
Sim
Não
Sua gengiva sangra?
Sim
Não
Durante a higiene
Às vezes
Tem sentido gosto ruim na boca ou boca seca?
Sim
Não
Sente dores ou estalos no maxilar ou no ouvido?
Sim
Não
Já teve alguma ferida ou bolha na face ou nos lábios?
Sim
Não
Você concorda com a seguinte afirmação:
Declaro que li integralmente a ficha que acabo de preencher. Tenho ciência que as respostas contidas expressam a verdade sobre a minha situação clínica atual e passada. Também declaro estar ciente que a omissão de qualquer informação poderá acarretar em riscos durante o procedimento.
Concordo
Discordo
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