Júli Velôzo
Nome completo
Data de nascimento
Telefone com DDD
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Profissão
O que está te incomodando? (coloque o que te fez procurar meus serviços)
Já fez outros tratamentos estéticos
Sim
Não
Se sim, quais?
Faz uso de antibióticos?
Sim
Não
É alérgico(a)?
Sim
Não
Especifique:
Alterações Vasculares?
Sim
Não
Se sim, quais?
Alterações Hormonais?
Sim
Não
Já fez reposição hormonal?
Sim
Não
Tem problemas cardíacos?
Sim
Não
Se sim, quais?
Tem problemas de tireóide?
Sim
Não
Se sim, quais?
Tem uma alimentação balanceada?
Sim
Não
Ingere bebidas alcoólicas?
Sim
Não
Pratica atividades físicas?
Sim
Não
Se sim, quais?
É fumante?
Sim
Não
Possui alguma doença crônica?
Sim
Não
Se sim, quais?
Você já teve ou tem trombose?
Sim
Não
Faz uso de medicamentos contínuos?
Sim
Não
Se sim, quais?
PARA MULHERES:
Está gestante?
Sim
Não
PARA MULHERES:
Gravidez de risco? (pedir autorização médica)
Sim
Não
PARA MULHERES:
Está amamentando?
Sim
Não
Pressão:
Normal
Baixa
Alta
Tem oscilação de pressão?
Sim
Não
Toma remédio para pressão?
Sim
Não
Quer acrescentar alguma coisa que não perguntei?
Você concorda com a seguinte afirmação:
Estou CIENTE de que as informações que assinalei neste questionário são VERÍDICAS e DE MINHA RESPONSABILIDADE.
Concordo
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