Ficha de anamnese
Nome completo
CPF
Idade
Data de nascimento
Telefone com DDD
Seu WhatsApp com DDD
Estado civil
E-mail
Profissão
Endereço
Bairro
Cidade
CEP
Histórico de Saúde
Assinale Sim ou Não para cada uma das perguntas:
Alergia(s)?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Anemia?
Sim
Não
Câncer?
Sim
Não
Problema circulatório?
Sim
Não
Marca passo?
Sim
Não
Hipertensão?
Sim
Não
Menstruada?
Sim
Não
Problema respiratório?
Sim
Não
Hemofilia?
Sim
Não
Diabetes?
Sim
Não
Depressão?
Sim
Não
Grávida?
Sim
Não
Aspirina (5 dias)?
Sim
Não
Cardiopatia?
Sim
Não
Herpes?
Sim
Não
HIV+?
Sim
Não
Problema renal?
Sim
Não
Epilepsia?
Sim
Não
Fumante?
Sim
Não
Tatuagem?
Sim
Não
Hepatite?
Sim
Não
Glaucoma?
Sim
Não
Amamentando?
Sim
Não
Faz uso de algum medicamento ou vitaminas?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Existe algum outro problema que julgue ser necessário informar?
Alguma observação ou orientação que queira deixar para o profissional.
Autorizações e Declaração
Você autoriza o registro do "antes" e "depois" para documentação?
Sim
Não
Você autoriza o registro do "antes" e "depois" para divulgação?
Sim
Não
Declaro que as informações preenchidas acima são verdadeiras, isentando o profissional de qualquer culpa ou responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Sendo assim, autorizo a realização do procedimento a mim indicado e comprometendo-me a seguir todos os cuidados necessários após os procedimentos.
Concordo
Enviar Dados
