Larissa da Silva Lima
Anamnese Neuropsicológica
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E CONTATO (Para Todos)
Nome completo
Data de Nascimento e Idade
Gênero
Feminino
Masculino
Outro
Lateralidade (Mão dominante para escrita)
Destra
Canhota
Ambidestra
Endereço Completo
Celular com DDD
Email
Responsável (Se Aplicável - Nome, Parentesco, Contato)
2. MOTIVO DA AVALIAÇÃO E QUEIXA PRINCIPAL (Para Todos)
Motivo do Encaminhamento e Queixas Principais: (Descreva detalhadamente quem observa, há quanto tempo e em quais contextos: casa, escola, trabalho)
Principal Expectativa com a Avaliação Neuropsicológica
3. CONTEXTO FAMILIAR E SOCIAL (Para Todos)
Com quem reside atualmente: (Listar nome e parentesco)
Estrutura Familiar
Pais Juntos
Separados
Outro
Clima e Convivência Familiar
Rede de Apoio Social: (Amigos próximos? Atividades sociais? Qualidade dos vínculos)
Vida Afetiva (Adultos e Adolescentes): (Relacionamentos, satisfação)
4. HISTÓRICO DE SAÚDE E MÉDICO GERAL (Para Todos)
Acompanhamento Médico Atual: (Especialidade e frequência)
Uso de Medicamentos Contínuos: (Nome, dosagem e para quê)
Doenças Importantes Anteriores: (Convulsões, meningite, etc.)
Acidentes ou Traumatismos Cranianos: (Com perda de consciência? Quando?)
Diagnóstico Prévio: (Neurológico, Psiquiátrico, Genético, Aprendizagem)
Histórico Familiar de Doenças: (Doenças mentais, neurológicas, uso de substâncias, TDAH, Dislexia, etc. - Especificar parentesco)
5. HÁBITOS, ROTINA E ESTILO DE VIDA (Para Todos)
Padrão de Sono: (Horário de dormir/acordar, qualidade, uso de eletrônicos)
Padrão de Alimentação
Rotina Típica: (Descrição de um dia normal: atividades, lazer)
Atividades Físicas: (Qual? Frequência?)
Uso de Substâncias (Adolescentes/Adultos): (Álcool, tabaco, outras drogas - Frequência/quantidade)
6. HISTÓRICO ESCOLAR E PROFISSIONAL (Para Todos)
6.1. Educação Formal
Nível de Escolaridade Atual ou Último Concluído
Desempenho Escolar Geral
Ótimo
Bom
Regular
Insatisfatório
Disciplinas com Mais Facilidade/Dificuldade
Necessitou de Reforço/Acompanhamento ou Reprovou: (Qual ano(s)/motivo)
6.2. Histórico Profissional (Adultos)
Situação Atual
Trabalha
Desempregado(a)
Aposentado(a)
Estudante
Função/Atividade Atual (ou Última)
Satisfação com o Trabalho
Alta
Média
Baixa
Dificuldades de Foco, Memória ou Produtividade no Trabalho
7. ASPECTOS COGNITIVOS E COMPORTAMENTAIS (QUEIXAS ESPECÍFICAS) (Para Todos)
Atenção/Concentração: (Dificuldade de manter o foco? Perde-se em tarefas? Não presta atenção?)
Memória: (Esquecimentos frequentes? Dificuldade em reter informações novas? Repetição de perguntas?)
Organização/Planejamento: (Desorganização de pertences/ambiente? Dificuldade em começar/terminar tarefas? Procrastinação?)
Regulação Emocional/Comportamento: (Agitação/Inquietação? Impulsividade? Irritabilidade/Variação de humor? Dificuldade em esperar?)
Humor e Ansiedade: (Desânimo, tristeza, apatia? Ansiedade, preocupação excessiva? Isolamento social?)
Linguagem/Comunicação: (Dificuldade em expressar ideias ou compreender instruções complexas?)
Habilidades Motoras: (Dificuldade com escrita/desenho? Descoordenação motora? Movimentos repetitivos?)
Outras dificuldades ou comportamentos relevantes não listados:
8. HISTÓRICO DE DESENVOLVIMENTO E PERCEPÇÃO ATUAL (Preencher apenas a seção da faixa etária)
8.1. Se CRIANÇA (0 a 11 anos) - Preenchimento por Pais/Responsáveis
Gestação: (Planejada? Pré-natal? Uso de medicação? Intercorrências/Doenças?)
Nascimento: (Normal/Cesáreo/Outro? Meses de gestação? Complicações no parto/após?)
Amamentação: (Sim/Não. Tempo e desmame)
Controle de Esfíncteres (Xixi/Cocô): (Idade e como ocorreu)
Desenvolvimento Motor: (Idade que firmou cabeça, sentou, andou. Equilíbrio/Coordenação)
Desenvolvimento da Fala: (Primeiras palavras/frases. Compreensão e comunicação atual)
Relacionamento com Professores e Colegas (Escola):
8.2. Se ADOLESCENTE (12 a 17 anos) - Preenchimento Pelo Próprio Adolescente ou Responsável
Visão da Infância: (Como foi sua infância: saúde, escola, amizades?)
Percepção Atual: (Como você se percebe hoje: sentimentos, habilidades, dificuldades?)
Rotina de Estudos/Sono: (Organização e padrão de sono)
Preocupações/Conflitos: (Com corpo, aparência, sexualidade, ou outros conflitos?)
Relacionamento com Professores e Colegas (Escola):
8.3. Se ADULTO (Acima de 18 anos) - Preenchimento Pelo Próprio Avaliado
Visão da Infância: (Como foi sua infância: saúde, escola, amizades?)
Histórico de Desenvolvimento Inicial (Saúde, Escola): (Breve descrição sobre a infância e adolescência relevantes para as queixas atuais)
Percepção Atual: (Como você se percebe em relação a suas capacidades e dificuldades cognitivas e emocionais hoje?)
Mudanças Recentes: (Houve mudanças significativas ou piora nas queixas apresentadas nos últimos 5 anos? Quais?)
Aposentadoria (Se aplicável): (Como foi o processo de transição? Satisfação e rotina atual)
Metas e Desafios: (Quais são suas principais metas ou desafios no momento?)
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