Ficha de anamnese
Nome completo
CPF
Data de nascimento
Idade
Tel.Res.
Tel.Com.
Cel
E-mail
Profissão
Estado Civil
Endereço
CEP
Bairro
Cidade
Estado
HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior
Sim
Não
Se sim, qual?
Usa lentes de contato
Sim
Não
Utilização de cosméticos
Sim
Não
Se sim, qual?
Exposição ao sol
Sim
Não
Filtro solar
Sim
Não
Frequência
Tabagismo
Sim
Não
Se sim, qual a quantidade de cigarros/dia
Ingere bebida alcoólica
Sim
Não
Se sim, com qual frequência?
Funcionamento intestinal
1-2 vezes / semana
3-4 vezes / semana
1-2 vezes / dia
mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono
Boa
Regular
Péssima
Quantas horas / noite:
Ingestão de água (copos / dia)
Alimentação
Boa
Regular
Péssima
Alimentos de preferência
Pratica Atividade física?
Sim
Não
Que tipo?
Qual frequência?
Uso de anticoncepcional
Sim
Não
Se sim, qual?
Data do primeiro dia da última menstruação
Gestante
Sim
Não
Gestações anteriores
Sim
Não
Se sim, quantas?
A quanto tempo?
Possui Miomas Endometriose
Sim
Não
Anotações
HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual
Sim
Não
Medicamentos em uso
Antecedentes alérgicos
Sim
Não
Se sim, quais?
Portador de marca-passo
Sim
Não
Alterações cardíacas
Sim
Não
Se sim, quais?
Hipotensão/hipertensão arterial
Sim
Não
Distúrbio circulatório
Sim
Não
Se sim, qual?
Distúrbio renal
Sim
Não
Se sim, qual?
Distúrbio hormonal
Sim
Não
Se sim, qual?
Distúrbio gastrointestinal
Sim
Não
Se sim, qual?
Epilepsia- convulsões
Sim
Não
Se sim, qual frequência?
Alterações psicológicas/ psiquiátricas
Sim
Não
Se sim, quais?
Estresse
Sim
Não
Observações
Antecedentes oncológicos
Sim
Não
Se sim, qual?
Diabetes
Sim
Não
Se sim, qual tipo:
Algum tipo de doença
Sim
Não
Se sim, qual?
Possui alguma fratura
Sim
Não
Se sim, qual?
Teve febre ou está com febr
Sim
Não
Se sim, quando?
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Implante dentário
Sim
Não
Se sim, qual?
Tratamentos Dermatológico/Estético
Sim
Não
Se sim, qual?
Cirurgia Plástica Estética
Sim
Não
Se sim, qual?
Cirurgia Reparadora
Sim
Não
Se sim, qual?
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Confirmo meus dados abaixo:
Nome completo
CPF
Tratamento escolhido
Eu declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento escolhido.
Concordo
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar.
Concordo
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
Concordo
Enviar Dados
