MM Odontologia Premium
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Por indicação
Se nos conheceu por indicação, quem indicou?
Qual tratamento você está buscando nesse momento?
Implantes
Ortodontia (Aparelho)
Prótese
Estética dental
Harmonização orofacial
Endodontia (Tratamento de canal)
Outros
Se selecionou outros, descreva quais
Qual é a sua queixa principal ?
Sua queixa interfere no seu dia a dia, trabalho ou vida pessoal ?
Você tem algum receio em realizar o tratamento que está procurando?
Sobre sua saúde geral
Você está bem de saúde?
Sim
Não
Está tomando algum medicamento?
Sim
Não
Se sim, qual?
Está atualmente em tratamento médico?
Sim
Não
Se sim, qual?
Possui alguma doença?
Sim
Não
Se sim, qual?
Possui alergia a algum medicamento, produto e/ou alimento?
Sim
Não
Se sim, qual?
Sua pressão arterial é
Alta
Baixa
Controlada com medicamento
Tem problema no coração?
Sim
Não
Sente falta de ar com frequência?
Sim
Não
Tem Diabetes?
Sim
Não
Já fez uso de anestesia odontológica?
Sim
Não
Já teve alguma complicação durante tratamento odontológico?
Sim
Não
É ou foi fumante?
Sim
Não
Está gravida?
Sim
Não
Está amamentando?
Sim
Não
Algum outro problema de saúde que seja importante mencionar?
Tem alguma outra dúvida que você gostaria de esclarecer nesse momento?
Você concorda com a seguinte afirmação:
Estou CIENTE de que as informações que assinalei neste questionário são VERÍDICAS e DE MINHA RESPONSABILIDADE.
Concordo
Discordo
Enviar Dados
