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Profissão
SAÚDE E HISTÓRICO PESSOAL
Faz uso regular de algum medicamento?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
É portador de alguma doença?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Tem alergia a algum medicamento, alimento ou produto?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Tem alguma doença autoimune?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Gestante?
Sim
Não
Lactante?
Sim
Não
Peso atual
Tem hábito de tomar sol com frequência?
Sim
Não
É fumante?
Sim
Não
Você ronca?
Sim
Não
Tem paradas respiratórias ao dormir?
Sim
Não
Já consultou otorrinolaringologista para avaliar ronco e apnéia?
Sim
Não
Já fez exame de polissonografia?
Sim
Não
Se fez polissonografia quantas paradas respiratórias por hora?
Faz bruxismo, range ou aperta os dentes?
Sim
Não
Respira mais pelo nariz ou boca?
Nariz
Boca
Procedimentos cirúrgicos já realizados
Procedimentos estéticos já realizados
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