Rauni Duraes Tattoo Studio – Anamnese Digital

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

CPF

Data de nascimento

Endereço

Número

Complemento

CEP

Bairro

Cidade

Celular

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E-mail

Profissão

Histórico de saúde

Se alimentou hoje?

Sim Não

Está hidratado?

Sim Não

Peso

Altura

Grupo sanguíneo e fator RH

Pressão sanguínea

Alta Normal Baixa

É doador de sangue?

Sim Não

Está fazendo/faz uso de medicamentos?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

É alérgico ao látex?

Sim Não

Tem dermatite alérgica?

Sim Não

Tem alergia a algum alimento?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

Tem alergia a algum medicamento?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

Tem alguma outra alergia?

Possui problemas de pele/cicatrização?

Sim Não

É portador de diabetes?

Sim Tipo 1 Sim Tipo 2 Não

DST?

Sim Não

É portador de doenças transmissíveis?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

Teve Hepatite?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

Teve Anemia?

Sim Não

Doença autoimune?

Sim Não

É gestante ou lactante?

Sim Não

Já apresentou convulsões?

Sim Não

Hemofílico?

Sim Não

Fuma?

Sim Não

Bebe?

Sim Não

Está sob efeito de álcool ou drogas?

Sim Não

Se sim, qual(is)?

Local da tatuagem e/ou perfuração

Artista

Forma de pagamento

À vista Cartão

Valor total negociado

Foi pago sinal?

Sim Não

Se sim, quanto?

Termo de declaração de autorização para Perfurações

Declaro ser de minha espontânea vontade ter uma joia colocada no meu corpo. Declaro ser maior de 18 anos e capaz de discernir meus atos. Recebi clara explicação, havendo da minha parte total entendimento. Os materiais utilizados são devidamente tratados e esterilizados por autoclave e descartáveis, assim como todos os padrões de higiene. Declaro ter sido informado dos cuidados necessários cabidos a mim durante o período de cicatrização.

Termo de declaração de autorização para Tatuagens

Eu, de estado mental lúcido e orientado, declaro ser de minha espontânea vontade ter uma tatuagem feita em determinada parte ou posição do meu corpo. Recebi clara explicação, havendo da minha parte total entendimento de que os materiais utilizados são devidamente esterilizados e descartáveis, assim como todos os padrões de higiene conforme normas da vigilância sanitária foram seguidos corretamente. Declaro ter sido informado dos procedimentos e cuidados que devem ser executados por mim durante o período de cicatrização recomendado pelo profissional. Isento de responsabilidade o profissional, exceto aquelas que comprovem imperícia técnica.

Informações importantes:

1. PROCEDIMENTO EM MENORES DE 18 (DEZOITO) ANOS COMPLETO SÓ SERÁ REALIZADO ACOMPANHADO DOS RESPONSÁVEIS LEGAIS COM A ASSINATURA DO TERMO DE AUTORIZAÇÃO.

2. O pagamento é feito diretamente para o estúdio.

3. Durante o procedimento será permitida a presença de 1 (um) acompanhante.

4. Caso haja necessidade de retoque o prazo de retorno é de até 45 (Quarenta e Cinco) dias. Após esse período, o tatuador que realizou a tatuagem poderá cobrar por esse retoque. O valor deverá ser consultado com o tatuador.

5. Não devem fazer tatuagens mulheres grávidas, pessoas com hepatite manifestada ou qualquer outra condição que venha a pôr em risco a saúde do cliente ou o resultado final do trabalho. Caso tenha dúvida sobre alguma outra situação de saúde, consulte o seu médico.

Eu, anteriormente identificado, declaro para os devidos fins que dou meu consentimento e estou confortável em realizar minha sessão neste período, ciente dos procedimentos de segurança que precisam ser tomados e dos riscos que me submeto mesmo com as medidas de segurança.

Declaro serem verdadeiras todas as informações acima e me comprometo a seguir rigorosamente as recomendações do profissional a fim de que todos no ambiente sejam mantidos em segurança.

Declaro ter conferido e autorizado a arte a ser tatuada em meu corpo (desenho ou escrita) feita antes de iniciarmos o procedimento.

Declaro também estar ciente de que me submeterei a um procedimento cujo resultado final satisfatório dependerá essencialmente dos meus cuidados, uma vez que a empresa zela pela qualidade tanto do material quanto do serviço prestado.

Eu autorizo o uso da minha imagem para fins de divulgação do trabalho do estúdio e do tatuador(a).

Sim Não

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