Ficha de anamnese
Nome completo
CPF
RG
Idade
Data de nascimento
Tel. Res. com DDD
Tel. Com. com DDD
Celular com DDD
Estado civil
E-mail
Profissão
Endereço
Bairro
Cidade
CEP
Estado
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Hábitos Diários
Tabagismo:
Sim
Não
Se sim, qual a quantidade de cigarros/dia?
Ingere bebida alcoólica?
Sim
Não
Se sim, qual frequência?
Funcionamento intestinal:
1-2 vezes / semana
3-4 vezes / semana
1-2 vezes / dia
mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono:
Boa
Regular
Péssima
Quantas horas / noite?
Ingestão de água (copos / dia):
Alimentação:
Boa
Regular
Péssima
Alimentos de preferência:
Pratica Atividade física?
Sim
Não
Que Tipo?
Qual frequência?
Uso de anticoncepcional?
Sim
Não
Qual?
Uso ou já fez uso de terapia hormonal (reposição ou uso estético)?
Sim
Não
Qual?
Data do primeiro dia da última menstruação
Gestante?
Sim
Não
Gestações?
Sim
Não
Quantas?
A quanto tempo?
Histórico Clínico
Tratamento médico atual?
Sim
Não
Medicamentos em uso:
Antecedentes alérgicos?
Sim
Não
Quais?
Portador de marcapasso?
Sim
Não
Alterações cardíacas?
Sim
Não
Quais?
Hipo/hipertensão arterial?
Sim
Não
Distúrbio circulatório?
Sim
Não
Qual?
Distúrbio renal?
Sim
Não
Qual?
Distúrbio hormonal?
Sim
Não
Qual?
Distúrbio gastro-intestinal
Sim
Não
Qual?
Epilepsia - convulsões
Sim
Não
Frequência:
Alterações psicológicas/psiquiátricas?
Sim
Não
Quais?
Estresse?
Sim
Não
Obs.:
Antecedentes oncológicos
Sim
Não
Qual?
Diabetes
Sim
Não
Tipo:
Algum tipo de doença
Sim
Não
Qual?
Tratamento Cirúrgico
Sim
Não
Qual?
Termo de responsabilidade
Eu afirmo e atesto, que declarações e informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
Afirmo e Atesto
Enviar Dados
