Reference Espaço Integrado de Odontologia e Saúde
Ficha de Anamnese para Aplicação de Botox
Nome completo
Idade
Data de nascimento
Sexo
Masculino
Feminino
Telefone com DDD
Email
Endereço completo
Profissão
Histórico Médico
Já teve alguma condição médica relevante? (Marque as opções)
Doenças neurológicas (ex: esclerose múltipla, miastenia gravis)
Doenças autoimunes
Distúrbios musculares
Doenças cardiovasculares
Diabetes
Problemas de coagulação sanguínea
Doenças oftalmológicas
Outras
Se selecionou "outras", descreva quais são:
Já fez algum tratamento estético anteriormente?
Sim
Não
Se sim, quais?
Tem alergia a algum medicamento ou substância?
Sim
Não
Se sim, quais?
Tem alergia a algum medicamento ou substância?
Sim
Não
Se sim, quais?
Histórico de Medicamentos
Está utilizando algum medicamento atualmente?
Não
Relaxantes musculares
Antibióticos
Medicamentos para controle de pressão arterial
Outros
Se selecionou "outros", descreva quais são:
Usa regularmente medicamentos anticoagulantes?
Sim
Não
Histórico de Procedimentos Estéticos
Já utilizou Botox antes?
Sim
Não
Se sim, qual a última aplicação e qual o resultado obtido?
Já realizou outros procedimentos estéticos?
Sim
Não
Se sim, quais?
Condições e Preocupações Faciais
Qual área deseja tratar com Botox?
Testa
Entre as sobrancelhas (glabela)
Pés de galinha (ao redor dos olhos)
Outras
Se selecionou "outras", descreva quais são:
Quais são suas expectativas em relação ao tratamento?
Redução de rugas
Melhora na aparência geral da pele
Outros
Se selecionou "outros", descreva quais são:
Condições de Saúde Especiais
Está grávida ou amamentando?
Sim
Não
Já fez tratamentos de radiação ou tem histórico de problemas na pele (ex: cicatrizes queloides)?
Sim
Não
Avaliação do Estilo de Vida
Você fuma?
Sim
Não
Se sim, quantos cigarros por dia?
Você consome álcool?
Sim
Não
Se sim, quantas vezes por semana?
Considerações Finais
Comentários adicionais ou dúvidas
Você concorda com a afirmação abaixo:
Assumo inteira responsabilidade pelas informações aqui prestadas, bem como autorizo os profissionais a realizarem todos os procedimentos necessários ao meu tratamento.
Concordo
Discordo
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