Reference Espaço Integrado de Odontologia e Saúde
Nome completo
Idade
Data de nascimento
Telefone com DDD
Email
Estado civil
Cidade
Estado
Profissão
Inquérito Odontológico
Data do último atendimento:
Experiência negativa ao tratamento odontológico? Qual?
Hábitos
Roer Unhas
Respirar pela boca
Morder caneta/lápis
Ranger Dentes
Higiene bucal
Fio/Fita dental
Palito
Escova macia
Escova média
Escova dura
Escova UNI/BITUFO
Escova interdental
Bochecho
Flúor
Gel
Bochecho
Creme dental
Água fluoretada
Assinale as alternativas que representam sua condição atual
Tem estalos/dores nas articulações
Tem zumbido/dor no ouvido
Tem dores de cabeça frequentes
Tem o hábito de apertar/ranger os dentes
Já foi tratado de disfunções da ATM
Histórico de saúde
Tem/teve febre reumática?
Sim
Não
Alergia de qualquer tipo?
Sim
Não
Tem/teve doenças no coração?
Sim
Não
Sente dor no peito?
Sim
Não
Falta de ar ao se deitar?
Sim
Não
Hipertensão arterial?
Sim
Não
Asma ou bronquite?
Sim
Não
Tem/teve problemas no estômago?
Sim
Não
Tem/teve problemas nos rins?
Sim
Não
Tem/teve problemas no fígado?
Sim
Não
Já teve hemorragia?
Sim
Não
Apresenta doença no sangue?
Sim
Não
Já realizou anestesia no dentista?
Sim
Não
Possui Diabetes?
Sim
Não
Já realizou alguma cirurgia na boca?
Sim
Não
É fumante?
Sim
Não
Já realizou quimio / radioterapia?
Sim
Não
Está sob cuidado médico? Por quê?
Sim
Não
Se sim, por quê?
Já esteve hospitalizado?
Sim
Não
Desmaios / epilepsia / convulsão?
Sim
Não
Considera-se muito nervoso?
Sim
Não
Mais algum problema de saúde?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Mulheres: Possível estar grávida?
Sim
Não
Qual o principal motivo da sua consulta?
Você concorda com a afirmação abaixo:
Assumo inteira responsabilidade pelas informações aqui prestadas, bem como autorizo os profissionais a realizarem todos os procedimentos necessários ao meu tratamento.
Concordo
Discordo
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