Antes da sua consulta, quero te conhecer um pouco melhor, então me conta um pouco sobre você?
Nome completo:
Idade:
CPF:
Seu Telefone/WhatsApp com DDD:
Cidade:
Estado:
Profissão:
Qual a sua principal queixa?
Facial
Corporal
O que você gostaria de melhorar na sua face ou corpo?
HISTÓRICO DE SAÚDE
É portador de alguma doença?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Faz uso regular de medicamento?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Gestante?
Sim
Não
Lactante?
Sim
Não
Peso atual:
Engordou ou emagreceu nos últimos meses?
Sim
Não
Se sim, quanto?
Já realizou algum preenchedor DEFINITIVO anteriormente? Como PMMA - HIDROGEL - SILICONE INDUSTRIAL
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Qual sua rotina de cremes atualmente? (Sabonete, tônico, vitamina C, ácido, etc.) Especificar nomes:
Tem hábito de tomar sol com frequência?
Sim
Não
É tabagista?
Sim
Não
Tem alergia a algum medicamento ou produto?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Já fez algum tipo de procedimento estético anteriormente?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Ocorreu algum tipo de alergia ou complicação?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Você tem alergia ou intolerância à proteína do ovo (Albumina)?
Sim
Não
Possui intolerância à lactose?
Sim
Não
Tem alguma doença autoimune?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Já teve a pele manchada por algum procedimento?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Já teve alergia a algum anestésico em creme ou injetável?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Já realizou alguma cirurgia na face?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Tem histórico de queloide ou cicatriz hipertrófica?
Sim
Não
É comum ter queda de pressão ao ver sangue ou agulha?
Sim
Não
É muito nervoso(a) ou ansioso(a)?
Sim
Não
Já desmaiou previamente?
Sim
Não
Tem alergia a picada de abelha?
Sim
Não
Tem histórico de herpes?
Sim
Não
FORMULÁRIO DE PROCEDIMENTO
Como encontrou a Rosana Vecchi?
Instagram
Facebook
Indicação
Outro
Em caso de "Indicação" ou "Outro", descreva:
Autorizo postar parte do meu rosto, durante a realização do procedimento, sem que seja reconhecido(a)
Sim
Não
Autorizo postar minha foto de antes e depois ocultando a área dos olhos
Sim
Não
Autorizo postar minha foto durante o procedimento e QUERO ser reconhecido e marcado no Instagram
Sim
Não
Autorizo postar minha foto de antes e depois SEM OCULTAR a área dos olhos
Sim
Não
Autorizo tirar uma fotografia com a Rosana Vecchi e equipe para postar no Instagram
Sim
Não
Você concorda com a seguinte afirmação:
Declaro que li integralmente a ficha que acabo de preencher, bem como o termo de consentimento do procedimento que irei realizar. Tenho ciência dos riscos e complicações que podem acontecer, e que as respostas contidas expressam a verdade sobre a minha situação clínica atual e passada. Também declaro estar ciente que a omissão de qualquer informação poderá acarretar em riscos durante o procedimento.
Concordo
Discordo
Enviar Dados
Nome completo:
Idade:
Seu WhatsApp com DDD:
Email:
Cidade:
Estado:
Estado civil:
Profissão:
Qual a sua principal queixa?
Corporal
Lábio
Sobrancelha
Contorno de mandíbula
Cicatriz de acne
Cara de cansado
Olheira
Nariz
Rugas na testa
Queda da face (lift)
Pés de galinha
Bigode chines
Queixo
Cara de bravo
Sorriso gengival
Rosto torto
Papada
Bolsa de Buldog
Manchas na pele
Afinar o rosto
Você vai a algum evento nos próximos dias?
Sim
Não
Se sim, qual o dia do evento?
HÁBITOS E HISTÓRICO MÉDICO
Você é fumante? Se sim, com qual frequência você fuma?
Não
Sim, raramente
Sim, eventualmente
Sim, frequentemente
Ingere bebidas alcoólicas? Quanto?
Não
Pouco
Moderado
Muito
Pratica atividade física?
Não
Pouco
Moderado
Muito
Costuma se expor ao sol?
Não
Pouco
Moderado
Muito
Como é seu consumo de água?
Pouco
Moderado
Muito
Você tem algum problema de saúde?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Você possui alguma alergia?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Você tem alergia a algum anestésico?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Já contraiu COVID-19? Se sim, faz quanto tempo?
Está fazendo algum tratamento médico?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Você já realizou algum procedimento estético?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Está fazendo ou fez nos últimos 6 meses uso de Roacutan (Isotretinoína)?
Sim
Não
Você tem alergia ou intolerância à proteína do ovo (Albumina)?
Sim
Não
Possui intolerância à lactose?
Sim
Não
Tem alguma doença autoimune? ou na Família?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Faz uso de algum medicamento?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Já usou ou está usando algum produto na pele?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Você pode enviar uma foto aqui!
A foto precisa estar no formato .jpg ou .png e ter até 3MB para poder ser enviada.
CONSULTA
Agora quero que o seu momento no consultório seja único e agradável, então me conta:
O que gostaria de ouvir durante o procedimento/consulta? Você pode escolher um estilo musical ou um artista que mais gosta.
Sua bebida preferida é?
Água
Chá
Água com gás
Café
E agora esse espaço é todos seu, se quiser contar um pouquinho mais do que te incomoda, para que possamos te atender de forma mais completa possível, fique a vontade para contar aqui:
Enviar Dados
Olá, seja bem vinda!
Antes da sua consulta, quero te conhecer um pouco melhor, então me conta um pouco sobre você?
Vamos la!
A Anamnese Digital que você buscou, está indisponível no momento.
Por favor volte mais tarde!
Obrigado!