Ficha de anamnese
Nome completo
Data de nascimento
CPF
Telefone com DDD
Seu WhatsApp com DDD
E-mail
Profissão
Histórico de Saúde
Assinale Sim ou Não para cada uma das perguntas:
Fumante?
Sim
Não
Grávida ou lactante?
Sim
Não
Hipertensão?
Sim
Não
Herpes?
Sim
Não
Diabetes?
Sim
Não
Hepatite?
Sim
Não
Epilepsia?
Sim
Não
Arritmia?
Sim
Não
Anemia?
Sim
Não
Depressão?
Sim
Não
Glaucoma?
Sim
Não
Trombose?
Sim
Não
Portador de HIV?
Sim
Não
Hemofilia?
Sim
Não
Câncer?
Sim
Não
Possui doença de pele?
Sim
Não
Histórico de AVC?
Sim
Não
Possui marca passo?
Sim
Não
Algum tipo de alergia?
Sim
Não
Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser tratada?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Possui algum tipo de problema de saude nao citado acima?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Passa pomada ou produto que contenha algum tipo de ácido a região?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Toma medicamento de uso continuo?
Sim
Não
Se sim, qual(is)?
Autorizações e Declaração
Declaro que são verdadeiras as informações aqui citadas, não cabendo a profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
Concordo
Todas as implicações me foram esclarecidas, e estou ciente das minhas condições físicas para realizar o procedimento
Concordo
Autorizo de forma livre e gratuita, o STUDIO B a exibição de imagem e vídeo do procedimento para propaganda e criação de portfólio, em veículos de comunicação por tempo ou prazo indeterminado.
Autorizo
Certifico que os itens acima me foram expostos e não tenho nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e objetivo.
Concordo
Data
Enviar Dados
