FICHA DE ANAMNESE
O presente questionário
Nome completo
Data de nascimento
CPF
Telefone com DDD
Celular com DDD
Idade
Sexo
Naturalidade
Peso
Altura
Endereço
Bairro
Cidade
🔹 Escola
Escolaridade
Religião
Profissão
Estado civil
Dados familiares e relacionamentos
Cônjuge
Idade
Escolaridade
Profissão
Filhos (nome e idade)
Relacionamentos importantes
Pais
Irmãos
Outros importantes
🔹 Dados dos responsáveis:
🔹 Primeiro Contato:
🔹 Nome
🔹 Parentesco
🔹 Escolaridade
🔹 Profissão
🔹 Contato
🔹 Segundo Contato:
🔹 Nome
🔹 Parentesco
🔹 Escolaridade
🔹 Profissão
🔹 Contato
🔹 Irmãos (nome e idade)
🔹 Relacionamento com os irmãos
Histórico pessoal
🔹 Gravidez
Desejada
Acidental
🔹 Relacionamento do casal durante a gravidez
Bom
Regular
Ruim
🔹 Observações
🔹 Após o nascimento, houve alguma mudança no relacionamento? Quais?
🔹 Saúde da mãe durante a gravidez
🔹 Tipo de parto
Prematuro
Normal
Cesariana
Desenvolvimento nos primeiros meses
🔹 Aleitamento materno até quando
🔹 Mamadeira até quando
🔹 Chupeta até quando
🔹 Alimentação posterior
Desenvolvimento motor
🔹 Quando sentou
🔹 Quando engatinhou
🔹 Quando andou
🔹 Faz contato visual?
Sim
Não
Linguagem
🔹 Idade que começou a falar
🔹 Atraso na linguagem?
Sim
Não
🔹 Vícios de linguagem (gagueira, troca de fonemas, etc.)
Sim
Não
🔹 Sabe se expressar com começo, meio e fim?
Sim
Não
Alimentação
Tipo de alimentação
Onívoro (origem vegetal e animal)
Vegetariana
Vegana
Alguma restrição alimentar? Qual?
Faz dieta ou suplementação alimentar?
Faz quantas refeições por dia?
1
2
3
4
5
Mais de 5
Tem horários para as refeições?
Sim
Não
🔹 Se alimenta sozinho?
Sim
Não
🔹 A família faz as refeições juntas?
Sim
Não
Saúde e hábitos
Dorme quantas horas por noite?
Horários
Qualidade do sono
Tranquilo
Agitado
Acorda várias vezes
🔹 Como é o sono dessa criança
Tranquilo
Agitado
Acorda várias vezes
🔹 Usa eletrônicos antes de dormir?
Sim
Não
🔹 Se sim, quais? Por quanto tempo?
🔹 Dorme no próprio quarto?
Sim
Não
🔹 Dorme na companhia de alguém?
Sim
Não
🔹 Tem medos noturnos? Quais?
🔹 Fala ou grita dormindo?
Sim
Não
🔹 É sonâmbulo?
Sim
Não
Histórico clínico, comportamentos e hábitos
Algum trauma de infância? (Abuso, abandono, outros)
Faz uso de algum medicamento? Quais?
Faz uso de alguma medicação alternativa (chás, compostos, etc)? Quais?
Vacinação
Tem alergias?
Sim
Não
Se sim, a que?
Já teve alguma doença grave? Qual? Quando ocorreu?
Fez terapia anteriormente? Qual? Por quanto tempo? Motivo?
Tem fobias, manias, medos? Quais? Como demonstra?
Tem tiques e hábitos especiais? Quais?
Bebida alcoólica
Fumante
Uso de drogas? Quais?
🔹 Como reage em situações de conflito?
Agride
Chora
Pede auxílio
Outros
Tentativa de suicídio?
Sim
Não
Se sim, quando? Motivo?
Tem ou teve recentemente
Colesterol elevado
Convulsões
Diabetes
Dor de cabeça
Hipertensão
Tonturas
Problemas cardíacos
Outros
Se selecionou "outros", especifique
🔹 Faz acompanhamentos clínicos?
Fisioterápico
Fonoaudiológico
Neurológico
Odontológico
Oftalmológico
Ortopédico
Pedagógico
Psicológico
Psiquiátrico
Otorrinolaringológico
Outro
Se selecionou "outro", especifique
🔹 Por quanto tempo e motivo?
Higiene
🔹 Apresenta hábitos higiênicos?
Sim
Não
🔹 Lava as mãos com frequência?
Sim
Não
🔹 Rói unhas? Desde quando?
Desenvolvimento sócio emocional
Quanto ao temperamento:
Conversa bastante
Bem-humorado
Imaginação fértil
Curioso
Egoísta
Triste
Paciente
Revela-se líder
Propenso à briga
Toma decisão sozinho
Inseguro emocionalmente
Alegre
Irrita-se facilmente
Sente-se inferior
Impulsivo
Medo
Relaciona-se bem com o próximo
Ofende-se facilmente
Sociabilidade e lazer
🔹 Tem amigos?
Sim
Não
🔹 Gosta de brincar?
Sim
Não
Sozinho
Com amigos
🔹 Tem momentos de lazer? Quais?
Principais lazeres
Faz atividade física?
Sim
Não
Se sim, quais? Quantas vezes por semana?
🔹 Tem responsabilidades em casa?
Sim
Não
🔹 Se sim, quais tarefas?
Vida social
🔹 De modo geral como considera o comportamento da criança na escola (Tranquilo, agitado, tímido, etc.)
🔹 Qual a opinião da família em relação a escola onde a criança estuda no momento
🔹 Os responsáveis acompanham a vida escolar da criança indo em reuniões, apresentações, etc.?
🔹 Quais atividades a família realiza com a criança?
Atividades escolares
Brincadeiras em casa
Passeios ao ar livre
Eventos culturais (museu, teatro, apresentações, cinema etc.)
Leitura, contação de histórias
Outros
Se selecionou "outros", especifique
Busca pela terapia
Queixa principal. Quando teve início?
Queixa secundária
Sintomas apresentados
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