Ficha Podológica
Ficha Podológica
Nome completo
RG
CPF
Idade
Data de nascimento
Telefone com DDD
Estado civil
Profissão
Endereço
Bairro
Cidade
CEP
Tipo de Meia que mais usa
Tipo de calçado que mais usa
Nº do calçado
Anamnese
Já fez alguma cirurgia nos membros inferiores?
Sim
Não
Se sim, qual?
Pratica algum esporte?
Sim
Não
Se sim, qual?
Está grávida?
Sim
Não
Sensibilidade à dor
Muita
Suportável
Pouca
Nenhuma
Possui
Marca-passo ou pinos
Pressão alta
Convulsões
Antecedentes cancerígenos
Diabetes
Problemas circulatórios
Toma alguma medicação controlada
Sim
Não
Se sim, qual?
Tem alergia a alguma medicação?
Sim
Não
Se sim, qual?
Observações Profissionais
Patologias Dermatológicas Presentes
PD:
PE:
Patologias Ungueais Presentes
PD:
PE:
Procedimento profissional
Verruga Plantar
Calo
Calosidades
Fissuras
Onicocriptose
Onicofose
Onicomicose
Rachaduras
Hiperqueratose
Onicólise
Observações
Enviar Dados
